Pflegegrad beantragen in München: so läuft es ab

Ohne Pflegegrad zahlt die Pflegekasse nichts. Der Antrag steht deshalb meistens ganz am Anfang, noch bevor ein Pflegedienst gesucht wird. Und genau hier bleiben viele Familien hängen, weil niemand ihnen sagt, wohin sie sich eigentlich wenden sollen.

Wohin der Antrag geht

Zuständig ist die Pflegekasse der Person, um die es geht. Sie sitzt bei deren Krankenkasse, als eigene Abteilung unter demselben Dach. Wer bei der AOK versichert ist, wendet sich an die Pflegekasse der AOK. Bei privat Versicherten übernimmt das die private Pflegepflichtversicherung beim eigenen Versicherer.

Die Stadt München hat damit nichts zu tun. Ein ambulanter Pflegedienst kann den Antrag auch nicht für Sie stellen, selbst wenn die Versorgung dort schon läuft.

Stellen darf den Antrag die pflegebedürftige Person selbst. Angehörige können das übernehmen, wenn eine Vollmacht oder eine rechtliche Betreuung vorliegt. Sprechen Sie das vorher mit Ihrer Mutter oder Ihrem Vater ab, auch wenn es unangenehm ist. Ein Antrag, von dem die betroffene Person nichts weiß, geht spätestens beim Hausbesuch schief.

Ein Anruf genügt, um anzufangen

Der Antrag ist an keine Form gebunden. Ein Anruf bei der Pflegekasse reicht, ein kurzer Brief auch, ebenso eine Nachricht über das Online-Portal der Kasse. Ein Satz genügt: “Ich beantrage für meine Mutter Leistungen aus der Pflegeversicherung.” Sie müssen dabei nichts begründen und noch kein Formular ausgefüllt haben.

Wichtig ist das Datum. Notieren Sie sich den Tag, die Uhrzeit und den Namen der Person am Telefon. Wenn Sie schreiben, schicken Sie es so, dass Sie den Versand belegen können. Wird der Pflegegrad später bewilligt, zählt für die Leistungen der Zeitpunkt Ihrer Meldung. Der Tag des Gutachtens spielt dafür keine Rolle. Bis zum Bescheid vergehen oft Wochen. Diese Wochen sind Ihnen erhalten, wenn das Antragsdatum sauber dokumentiert ist. Wie Ihre Kasse rückwirkend genau abrechnet, lassen Sie sich am Telefon gleich bestätigen.

Wenn jemand im Krankenhaus liegt oder kurz vor der Entlassung steht: melden Sie den Antrag sofort, auch wenn zu Hause noch gar nichts organisiert ist. Wie die Tage danach ablaufen, steht in Nach dem Krankenhaus die Pflege organisieren.

Der Fragebogen

Kurz nach Ihrer Meldung kommt Post. Die Pflegekasse schickt einen Fragebogen mit Angaben zur Person, zu Diagnosen, zu den behandelnden Ärzten, zu vorhandenen Hilfsmitteln und dazu, wer bisher hilft. Füllen Sie ihn in Ruhe aus und beschreiben Sie den Alltag so, wie er an einem schlechten Tag aussieht.

Machen Sie eine Kopie, bevor Sie ihn zurückschicken. Beim Begutachtungstermin ist es hilfreich, zu wissen, was Sie vorher angegeben haben.

Sobald der Fragebogen zurück ist, beauftragt die Kasse die Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten macht das der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten ein Gutachterdienst der privaten Versicherer.

Die Begutachtung Zuhause

Der Termin wird schriftlich angekündigt. Wenn er nicht passt, sagen Sie ab und bitten um einen neuen. Ein Termin, an dem niemand aus der Familie dabei sein kann, nützt Ihnen nichts.

Die Gutachterin oder der Gutachter kommt in die Wohnung und schaut sich an, wie der Alltag dort tatsächlich abläuft. Der Besuch ist meist kürzer, als Familien erwarten. Gefragt wird viel, beobachtet auch. Manchmal bittet die Gutachterin um eine kleine Bewegung, etwa aufstehen oder ein paar Schritte gehen.

Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Bereichen, den sogenannten Modulen:

• Mobilität: aufstehen, sich im Wohnraum bewegen, Treppen
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten: sich örtlich und zeitlich zurechtfinden, Gespräche führen, Entscheidungen treffen
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr gegen Pflege
• Selbstversorgung: Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang
• Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Medikamente, Verbände, Arztbesuche, Umgang mit Hilfsmitteln
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesablauf einteilen, Kontakte halten, das Haus verlassen

Die Diagnose allein entscheidet nichts. Zwei Menschen mit derselben Erkrankung können in sehr unterschiedlichen Pflegegraden landen, weil der eine sich noch allein anziehen kann und der andere nicht. Gewertet wird, wie viel Hilfe die Person im Alltag braucht.

Das Pflegetagebuch, zwei Wochen vorher

Die nützlichste Vorbereitung ist ein Pflegetagebuch, geführt ein bis zwei Wochen vor dem Termin. Ein Schulheft reicht dafür. Notieren Sie jeden Tag:

• was gemacht werden musste (Waschen, Anziehen, Essen anreichen, Medikamente, Begleitung zum Arzt)
• wie lange es gedauert hat
• wer geholfen hat
• was nachts los war

Nächte werden fast immer vergessen und wiegen schwer. Schreiben Sie auch auf, was nicht geklappt hat: das Bad, in dem Ihr Vater die Hilfe abgelehnt hat, der Anruf um drei Uhr morgens, der Topf, der auf dem Herd stand. Zwei Wochen zeigen außerdem, wie stark die Tage schwanken. Genau das geht bei einem einzigen kurzen Besuch sonst unter.

Beim Termin legen Sie das Heft auf den Tisch. Sie müssen es nicht vorlesen. Es hilft Ihnen, konkret zu bleiben, wenn Sie gefragt werden, wie oft etwas vorkommt.

Der häufigste Fehler: “Es geht schon”

Der Gutachter klingelt, es kommt Besuch, und Ihre Mutter richtet sich auf, zieht sich zusammen und sagt auf jede Frage: “Das mache ich noch alleine.” Stolz und die alte Gewohnheit, vor Fremden zu funktionieren, machen aus einem schweren Alltag einen leichten. Der Gutachter sieht eine Frau, die aufrecht sitzt und freundlich antwortet.

Besprechen Sie das vorher, ein paar Tage vor dem Termin, ruhig und ohne Vorwurf. Am Morgen des Besuchs ist es zu spät. Ein Satz wie “Ich sage dann dazu, wie es an den schlechten Tagen aussieht, damit die Kasse uns richtig einschätzt” nimmt der Sache viel von ihrer Schärfe.

Und seien Sie beim Termin dabei. Eine zweite Person darf ergänzen und richtigstellen, was fehlt. Tun Sie das sachlich und ohne Ihre Mutter vorzuführen: “Das klappt an guten Tagen. Letzte Woche war es an vier Tagen anders, das steht hier im Heft.”

Der Bescheid, und was danach möglich ist

Nach der Begutachtung schickt die Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid. Darin steht der Pflegegrad, von 1 bis 5, oder eine Ablehnung. Was der jeweilige Pflegegrad konkret an Geld und Leistungen bedeutet, ändert sich immer wieder, deshalb lassen Sie sich die aktuellen Beträge direkt von Ihrer Pflegekasse nennen. Sie haben außerdem Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung, und es lohnt sich, diesen Anspruch zu nutzen.

Fordern Sie das vollständige Gutachten an. Sie bekommen es auf Wunsch von Ihrer Pflegekasse, bei manchen Kassen müssen Sie es ausdrücklich verlangen. Darin steht Punkt für Punkt, wie die sechs Module bewertet wurden. Erst damit sehen Sie, wo Ihre Einschätzung und die des Gutachters auseinandergehen.

Fällt der Pflegegrad niedriger aus als erwartet, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist steht im Bescheid, üblicherweise ein Monat ab Zugang. Halten Sie sich an das, was in Ihrem Schreiben steht. Ein kurzer formloser Widerspruch genügt zunächst: Sie legen Widerspruch ein und kündigen die Begründung an. Die Begründung schicken Sie nach, wenn Sie das Gutachten gelesen haben.

Was Sie in dieser Woche tun können

1. Rufen Sie die Pflegekasse an und stellen Sie den Antrag mündlich. Datum und Namen notieren.
2. Legen Sie ein Heft an und beginnen Sie noch heute mit dem Pflegetagebuch.
3. Sammeln Sie Arztbriefe, Medikamentenplan und den Schwerbehindertenausweis, falls vorhanden.
4. Klären Sie in der Familie, wer beim Begutachtungstermin dabei ist.
5. Sprechen Sie mit der betroffenen Person darüber, worum es beim Termin geht.

Parallel dazu können Sie die Versorgung schon vorbereiten. Was ambulante Pflege in München kostet und wer was übernimmt, steht in Was kostet ambulante Pflege in München. Sobald ein Pflegegrad da ist, kommen Leistungen für Angehörige hinzu, die oft ungenutzt bleiben: dazu Verhinderungspflege und Entlastungsbetrag.

Wenn Sie in München jemanden brauchen, der das mit Ihnen sortiert und danach einen passenden ambulanten Pflegedienst sucht: Schreiben Sie uns über das Rückruf-Formular. Wir melden uns innerhalb eines Werktags, kostenlos und unverbindlich.